党的十九届五中全会提出，在“十四五”时期内实现优质医疗资源扩容和均衡布局。要实现这一目标，就要进一步提升一些省市依托医联体推进卫生资源下沉的改革效果，通过医生“下沉”和人力资本溢出加快基层医院的能力建设，使其诊疗能力尽快提升能级。同时，还要以有力的需求侧政策激励患者优先选择基层医院就诊，以需求侧牵引衔接供给侧诊疗能力提升，共同助力实现优质医疗资源均等化和高效利用的政策目标。

2009年启动的新医改，强调了医保覆盖面的扩大和医药分开改革，由此逐步建立了全球覆盖人数最广的医保体系，从患者角度大大缓解了“看病贵”问题，但从医疗资源利用角度看，患者可支付性的改善反而激励了其更多选择高等级医院就诊，“看病难”问题仍然突出。

一、卫生资源下沉改革新探索及存在的问题

由浙江、上海等医改试点省市发端，2013年前后全国开始卫生资源下沉改革以解决“看病难”问题的新探索。这一探索中多使用了高等级医院和基层医院间建构医联体的制度设计，利用医联体内或紧密或松散的组织联系，经由高等级医院的医生“下沉”和品牌向基层医院植入，力图产生以下两方面的政策效应：其一是以医生“下沉”形成人力资本溢出助力基层医院诊疗能力提升，其二是以高等级医院品牌植入和“下沉”医生可及性带来基层医院形象和预期服务质量的改善，进而改变患者偏向高等级医院的诊疗选择行为。因此，卫生资源下沉改革不同于高等级医院的单体扩张及其与基层医院的低效竞争，而是以人力资本和技能溢出实现了不同等级医院间的“帕累托改进”，是一条有中国特色的矫正区域间医疗资源配置不平衡的改革路径，也是“对口支援”体现的中国制度优势在省（市）域内精准帮扶的鲜活实践。

作为新探索的改革路径，医联体制度设计和伴随的医生“下沉”举措被多地的改革实践证明有效，本课题组对浙江和上海两地的调研表明，改革后患者更倾向于优先选择基层医院就诊，高等级医院医生的改革满意度和参与意愿较高，基层医院和医生也明显受益。但在供需两方面尚存在一些值得重视和解决的现实问题。

（一）已有改革中制度优势尚未充分发挥，效果尚未充分彰显

一是基层医院医生纵向技能获取未纳入改革。基层医院面临的核心问题是医疗技能和人力资本不足。浙江等省市改革中强调高等级医院人才“下沉”和单向溢出，但多忽略基层医院反向“上挂”到高等级医院的浸入式技能获取；已有的基层医生进修制度未把融入高等级医院临床和教研活动纳入考核和分配中，作为“外部人”的进修医生激励不足、受益有限，基层医院和基层医生对接高等级医院“反向”转诊的能力没有得到有效培育。二是高等级医院“下沉”积极性不够。原因在于，高等级医院患者多、诊疗任务重，抽调较多数量高职称、有经验医生“下沉”基层医院后，既要支付“下沉”医生的工资福利，还面临人手严重不足问题，如1家高等级医院同时面对多家基层医院，则其人员调配更是捉襟见肘，使其多派遣低年资医生“下沉”基层医院，或倒逼其将“下沉”经历纳入职称评审。三是基层医院医生受益不足。除“下沉”低年资医生往往不具备技能溢出能力外，“下沉”专家一般每周只有个别工作日在基层医院孤岛式地开展诊疗工作，虽能使部分基层患者得到大医院专家诊疗，但缺乏有效的技能溢出渠道和浸入式环境促进基层医生的技能提升，溢出效应不足。四是基层医院人才吸引力仍较弱。虽然很多省市通过学费代偿、定向生、职称晋升倾斜等手段吸引人才到基层医院工作，但因基层医院技能获得渠道不畅、发展空间有限，基层医院就职意味着技能锁定，医学生和高水平人才就职基层医院意愿仍比较弱。

（二）已有医疗保险政策和诊疗价格体系不利于市场机制充分发挥

一是大多数省（市、区）尚未落实门诊统筹。目前尚有24个省会城市和大多数计划单列市的职工医疗保险未将门急诊纳入统筹，使得参保人门急诊就诊中完全依赖个人账户或者自费，激励其优先选择高等级医院就诊。二是纳入医保统筹省市的差异化医保政策力度偏弱。纳入门诊统筹的省市中，要么如上海这样不同等级医院间报销费率差异较小，仅约为5％-10%；要么如北京这样，在社区医院外的其他等级医院间没有差异。对纳入医保统筹的住院费用，多数省市职工医保跨等级报销比例差异在3％-5%，兰州、贵阳等部分省会城市甚至无差异，不足以激励患者优先选择基层医院。相比较，多数省市的城乡居民医保在二级、三级医院间的费率差异达到10％-20%，激励效果就比较明显。三是不同等级医院间诊疗费差异过小。诸如各省会城市和计划单列市普通门诊诊疗费一般不超过20元/人次，不同等级医院间差异很小，患者自负部分几无差异，既不能充分反映不同等级医院的诊疗能力差异和稀缺性，也无助于改变患者偏好高等级医院的就诊惯性。四是分级诊疗政策未能充分落实。上海、珠海、东莞等部分城市已在探索采取非经基层医院转诊不予报销或者大幅降低报销比率的政策，但基层医院向高等级医院转诊中“虚”转诊的比重较高。诸如，在上海某基层医院调研发现，该院累计转诊24600余名患者中，仅有24人系主动转诊，其余都是补办转诊手续满足医保政策的“虚”转诊。

二、供需联动加快优质医疗资源均衡布局的思考

（一）在供给侧，应深度发挥制度优势，“上挂”“下沉”相结合，加快提升基层医院诊疗能力

我国在长期的卫生对口援藏、援疆实践中强调对受援地的人才培养和技能溢出，以师带徒等多种方式为当地留下一支带不走的医疗人才队伍；但限于地理距离，主要采取援助省（市）向受援地区单向人才派出的支援方式。内地省（市）域内的医疗卫生改革可以进一步发挥“对口支援”制度优势和通勤成本低的地理优势，创新性地构建双向的技能溢出渠道，加快分级诊疗体系的建设步伐。一是在制度上将“上挂”“下沉”相结合作为深化改革的突破口。应在已建成医联体内，一方面落实高等级医院专家“下沉”基层医院，另一方面从制度上激励基层医院医生“上挂”到高等级医院，既缓解高等级医院的人员调配困难，也以浸入高等级医院临床诊疗和教研活动来提升基层医生的诊疗能力，使“上挂”医生成为分级诊疗和技能溢出的“桥梁”。二是将“上挂”“下沉”力度纳入公立医院考核体系。应将基层医院医生到上一级医院“上挂”工作经历作为基层医院绩效考核的重要指标，将“下沉”和接受“上挂”基层医生纳入高等级医院考核内容，以制度激励充分发挥高等级医院的区域诊疗中心和科教中心职能。三是进一步细化“上挂”“下沉”相结合的配套政策。在人事编制仍属基层医院条件下，应将“上挂”医生纳入高等级医院的绩效考核体系，使其在专家支持下充分进入高等级医院的临床诊疗和教研活动，并与其收入挂钩；可借鉴卫生援藏和援疆经验，高等级医院和基层医院应细化对“下沉”医生的考核体系，突出其帮扶和技能溢出职责；还可借鉴广东经验，在通勤距离短的医联体内通过统招、统管、统用方式，加大医疗技能在医联体内的流动，促进医疗资源均衡布局。

（二）在需求侧，应充分发挥市场作用，激励患者基层就诊，促进医疗资源均衡利用

卫生资源下沉改革目标的实现，既依赖于基层医院诊疗能力的提升，也受制于患者的诊疗选择行为。如果不充分利用市场机制，难以将已有高等级医院就诊惯性的患者吸引到基层医院就诊，分级诊疗和资源均衡布局目标就难以实现。一是加快落实职工医保门诊统筹改革。国家医保局已于2020年9月发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，建议在加快门诊统筹改革落实中既要保障参保人的就诊选择权，又要引入强有力的差异化门诊医保费率政策，为分级诊疗改革推进提供有力的激励政策工具。二是指导各地加快差异化医保政策调整。应适度拉大不同等级医院间的医保费率差异，激励参保者在常态化情形下优先选择基层医院就诊。但考虑到参保人的应急医疗需求，可以参保人和自然年为单位给予其1次选择高等级医院，享受豁免双向转诊限制或者较优惠医保报销政策的门急诊选择权。三是适当加大不同等级医院间的诊疗费价格差异。应适当拉开不同职称以及不同等级医院的医疗服务价格基准，充分拉开急诊服务和门诊服务价差；确立医保主要支付基本医疗服务价格的理念，获取更优质服务的额外费用应由个人支付或医保递减比例支付。

本文系上海市人民政府发展研究中心决策咨询项目“上海卫生资源下沉改革政策效应评估与提升策略研究”（编号020-YJ-C05）的阶段性成果。

（作者单位:孙泽生 上海师范大学商学院；王淑红　浙江省立同德医院；南德红 上海健康医学院）

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