分级诊疗是新一轮医疗卫生体制改革的核心内容，更是解决我国“看病难、看病贵”重大民生问题的重要举措。自2015年9月国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，我国各地开始大规模探索分级诊疗的落地模式。嘉兴市于2015年2月开始探索建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的有序就医新格局；同时，嘉兴市也是我国开展城市医疗联合体建设的试点城市。因此，本研究以嘉兴市为例，对该市分级诊疗体系建设的基本现状进行了分析思考。

一、嘉兴市分级诊疗实施现状

1. 基层就诊率略有提升，但依然偏低。自开展分级诊疗工作以来，嘉兴市医疗卫生机构的医疗服务供给结构均有所调整，但总体变化幅度不大（见表1）。截至2020年，基层门急诊就诊率已上升至51.4%，而基层入院率则基本维持在8.5%左右，均与目标要求（分别要求达到60%以上和10%以上）存在一定差距。可见，基层医疗卫生机构在分级诊疗体系中的地位尚未得到应有加强和提升。

2. 双向转诊率明显增强，但“上转容易下转难”格局依旧。嘉兴市医院与基层医疗卫生机构之间的双转诊率近年来已有较大幅度提升。在住院服务方面，向下转诊率和向上转诊率在2014至2019年间分别提高了2.4个千分点和14.6个千分点；在门诊服务方面，向下转诊率和向上转诊率则分别提高了0.03个千分点和0.17个千分点。可见，分级诊疗工作的开展确实有助于推动医疗机构之间的上下联动。

但从横向比较来看，不管是住院服务还是门诊服务，各年份的向上转诊率均显著高于相应年份的向下转诊率。并且，对于住院服务而言，向上转诊率和向下转诊率的差距总体上还呈现逐渐扩大的趋势。换言之，“上转容易下转难”现象在过去几年间并未得到有效转变，医疗服务供给方之间分工协作的新格局尚未形成。

二、分级诊疗难落实原因分析

1.　基层主体建设依然薄弱，医疗服务能力亟待增强。基层医疗卫生机构经过近些年的标准化建设，其硬件条件已有很大改善，但在医疗服务中占主导地位的人力资源增长却较为缓慢。调研发现，部分乡镇卫生院不仅严重短缺执业医师，还普遍缺乏检验师、药师、技师等各类卫生技术人员，以致其所购置的新设备不少处于低效运行状态。同时，基层医疗机构“引才难、育才难、留才更难”。对比2014年和2020年嘉兴市卫生技术人员的素质情况，可看到社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构与医院的卫生技术人员在受教育程度、专业技术资格等方面仍存在较大差距，而这种差距在医生队伍内更为突出。而且，在高层次人才层面，两者间的差距非但没有伴随分级诊疗工作的开展有所缩小，反而愈发扩大。这表明，在现有医疗体系下，上级医院的“虹吸效应”明显，基层卫生机构则普遍面临人才流失的困境。这也是患者对基层医生不够信任、不愿在基层首诊的根本原因。

2. 家庭医生作用发挥受限，签约服务制度有待完善。近年来，嘉兴市家庭医生签约服务得到快速发展，覆盖面不断扩大，但调研中却发现，群众对签约服务的获得感和满意度普遍低下，而家庭医生自身的获得感也不高。就制度本身而言，原因主要有四点：第一，服务内容欠精准化。调研发现，居民最希望家庭医生提供的服务前五项分别是：定期检查、常见病诊治、慢性病治疗、健康咨询及紧急情况的抢救。但目前看，签约服务主要还是在糖尿病、高血压等慢性病的健康管理及疾病防治方面发挥作用，尚无法满足多数居民的基本医疗服务需求。第二，服务效率较为低下。目前，嘉兴市还未建立统一的信息系统，也尚未形成一个包含双向转诊、病种分类诊断等在内的标准体系，降低了家庭医生签约服务的工作效率。第三，服务质量有待提升。截至2019年，嘉兴市全科医生共计2268名，但其中近半数为转岗培训的专科医生而非“5+3”规范化培养人数，专业技术水平不高且年龄结构老化问题严重，也缺乏诊断和治疗常见病的临床经验。第四，配套政策不够完善。家庭医生工作量大而繁琐，但由于目前政策激励不足，付出与收获不成比例，进而影响其工作积极性。

3. 医联体整体建设层次不高、实质效果甚微。截至2020年，嘉兴市已基本完成以医联体为主的医疗格局的建立，但就整体构成而言，首先，当前构建的医联体大多数为松散型，成员之间的协议约束性较差，重“形式”轻“内容”，“协作”多“分工”少。其次，彼此间的信息系统缺乏合作，患者的医疗信息无法有效共享，医疗机构之间数据传导也是层级化的，并非实质性的互联互通，信息不对称的情况下双向转诊通道无法顺利构建。再者，医联体内各种医疗资源共享也存在缺失。如不同层级医院间的用药目录差别较大，并且大多数药品处方在高等级医院与基层医疗机构之间并不流通。再加上信息不畅，基层民众无法就近享受优质的医疗服务，使得基层医疗卫生机构常常无法及时应对下转患者的病情。此外，社会各界对医联体的知晓度和认可度也不高。

三、推动分级诊疗体系建设的思考

（一）均衡医疗卫生服务资源，提升基层服务能力

1.加强基层医疗卫生机构基础能力建设。除有效增强、及时更新基层医疗卫生机构的医疗用房、医疗设备、信息化平台等硬件设施外，要高度重视卫生技术人才队伍建设和优秀人力资源下沉，尤以配齐、配强全科医生为重点。一是“扩增量”。在不缩短当前培养周期的前提下，适当扩大医学院校定向培养招生计划，并在科学预测就医需求的基础上合理配置各类卫生技术后备人才。动员离退休医生参加全科医生的岗前培训，并引导至基层医疗卫生机构再就业，壮大基层卫生机构医生人才队伍。同时，创新人才引进机制，多渠道扩大卫生技术人才规模，从根本上缓解人才供给与需求不相匹配的现实。二是“优存量”。建立健全人才培养和使用激励机制，重点加强全科医生的培养与培训，制定全科医生规范化培训相应的政策文件，设立全科服务培训示范基地，实现理论与技能的同步提升。加强对基层医疗机构在岗医生的在职培训，通过专科进修、远程教育、现场培训等多种形式的继续医学教育，来提升基层医生的专业知识、沟通技巧和职业素养。

2.强化医联体支撑基层医疗发展的重要作用。一是依托医联体实现优质资源下沉。推进医联体内上级医院对基层医疗机构的对口帮扶，把人才、信息、技术等优质资源下沉到基层。例如，加快推进医师多点执业政策落地，鼓励医联体内符合条件的上级医院医生按规定到基层医疗机构开展多点执业；加快构建医联体信息一体化平台（或全市统一的分级诊疗信息系统），保障基层医疗机构与大型医院之间健康档案、诊疗信息实时传输、互联互通；加快推进互联网诊疗，利用信息化手段实现预约诊疗和远程医疗，强化医联体内牵头单位对基层的技术辐射带动作用。二是依托医联体加强基层医疗机构特色专科建设。挖掘和发扬光大基层医疗机构一些传统的、但在民间又具有一定知名度的医疗服务项目（如针灸、正骨、小针刀等），培育和扶植一批适合基层开展的特色服务项目，重点培育康复、中医药、基层常见病和多发病诊治等特色专科，积极开展慢性病长期照护（护理、康复）等特色服务，构建基层与上级医院功能互补、差别化发展的格局。三是依托医联体创新医疗服务体系。不断完善医联体的组织管理模式和运行机制，明确医联体内各单位对应的职责定位和诊治任务。通过医保支付、人事、薪酬等体制创新，构建“人力资源一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的服务、责任、管理和利益共同体，建成“一所医院、一所中心、N所站点（1+1+N）”的整合型健康服务体系。逐步推动市级公立医院方便门诊（进而扩大至门诊部分业务）下移到基层医疗机构，降低其常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者的就诊比例。同时，建议率先在市本级辖区范围内探索推行强制性基层首诊（其强制性主要体现在看病就医规程和付费标准的规范严格性和选择有限性上），制定强制性基层首诊规则，形成分级诊疗需求端的制约机制。

（二）优化家庭医生签约服务制度，提升签约服务满意度

1. 丰富家庭医生签约服务内容。要重视疾病防控和健康管理。根据签约居民的核心就医需求，不断完善家庭医生签约服务内容，强化家庭医生的基本医疗服务职能，定期开展健康指导。可借鉴上海闵行区的经验，根据签约居民健康状况，评估健康风险，并制定个体和群体健康改善方案，以提高签约居民满意度和基层首诊意愿。 

2. 创新家庭医生签约服务模式。将家庭医生签约服务制度有机嵌入医联体的建设体系内，进一步深化和提升医联体的“1+1+N” 整合型健康服务体系。可借鉴“淮安模式”，推进医联体内二三级医院的专科医生参与家庭医生签约服务，从而使签约居民享受“1+1+1+N”的医疗服务，即每个签约人在享受一个家庭医生团队签约服务的基础上，可自愿选择医联体内的一所二级医院和一所三级医院作为定点医院，并增加一名二级以上医院专科医师指导帮助家庭医生开展服务。有序推进家庭医生工作站点建设，确保站点标牌标识标准统一，实行紧密型一体化管理。探索开展网上签约服务，建议将该模块嵌入“分级诊疗信息系统”内，实现家庭医生在线进行健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务。

3. 建立健全双向转诊运行机制。根据当地实际情况，由家庭医生团队会同上级医院专科医生组成的专家委员会，共同探索制定适用于双向转诊的临床路径，明确具有可行性的统一的转诊标准和转诊流程，出台专业的（医生）和通俗的（患者）双向转诊指南。可借鉴美国的“疾病诊断治疗分类标准”，该标准对哪些疾病应在基层首诊、哪些疾病需要转诊、转诊时间和具体流程，以及疾病在专科医院恢复到何种程度后需要下转到基层医疗机构康复治疗等，都有明确详细的规定。此外，对双向转诊还需建立严格的监管机制，如控制家庭医生的转诊率，考核医院的下转率、医联体的建设，对医疗服务考评、与医务人员的薪酬挂钩等，以推动双向转诊的有效实施。同时，应明确规定医联体内的上级医院要为家庭医生预留50%的专家号、预约号，方便签约居民优先就诊和住院。

（三）完善各类配套支持政策，系统性撬动分级诊疗体制改革

1. 完善医保激励约束机制。一方面，加强对医保差异化支付政策的精准化管理。医保报销要向基层医疗卫生机构倾斜，适当降低基层医保起付线标准，提高门诊和住院报销比例，拉开基层、县级医院、区域外医院诊疗的报销差距，形成合理的医保报销梯度，并严格限定医保报销要求，如患者（危急患者除外）须持有签约医生或基层医疗机构转诊单方可到上级医院就诊；经治疗病情稳定且符合下转标准的患者必须下转，否则不予以医保报销。另一方面，医保报销政策还需从医保药品目录、最高支付限额、医保支付范围和方式等方面进行调整。例如，逐步扩大基层医疗卫生机构的医保支付范围，如增加家庭诊疗、在线健康咨询、慢性病全周期健康管理、安宁疗护等项目；调整基本医保药品目录和扩大统筹基金限额；形成“总额控制、病种分值付费（中国版的DRGs）”为主，按人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费为辅的复合式付费机制；更新医保支付方式的预算理念，全面实现从后付制到预付制的转变等。

2. 改革完善基层人事制度。建立科学的薪酬和晋升激励制度，保证基层医务人员的工资待遇；在基层医疗卫生机构设立专业人才专项资金，用于稳定现有的基层医疗卫生人才队伍和引进优秀的中高级专业技术人才；对现有的基层优秀医务人员和引进的中高级专业技术人才，在工资补贴、住房补贴、配偶就业、子女上学等方面给予政策倾斜；实施基层医疗卫生机构职称改革，打破职称聘用终身制，实行全员聘用制，实现编制内外人员同工同酬；加快推动多点执医政策，要尽量简化办理程序、放宽办理条件，提供更多的多点执业政策机会；加大对基层全科医生的培养力度，不断增加全科医生的工资收入，提升其学科地位和社会认可度。

3.　更好地发挥舆论引导作用。相关部门和单位要认真做好分级诊疗工作的政策解读，加强宣传，正确引导，及时答疑解惑，回应社会关切。

（作者单位：中共嘉兴市委党校、浙江红船干部学院）

【责任编辑：江民】