十八大以来，各级地方政府以“精准扶贫”为良方，取得显著成效。当前，精准扶贫的主战场集中在中西部，但东部地区短时间内依然难以破除部分群体的“贫困内核”，尤其是患有重大疾病或慢性病的群体，需自付高额医疗费用，跌入“贫困陷阱”。为破解因病致贫、返贫问题和创新基层社会治理，江阴市积极探索“福村宝”村级医疗互助，并取得不错的成效。

一、问题的缘起

20世纪80年代以来，学术界对贫困的研究主要沿着三个维度展开：一是贫困人口的分布特征与变迁轨迹；二是贫困原因探析；三是反贫困实证研究。从区域贫困程度看，东部地区贫困发生率、贫困距指数和平方贫困距指数等相对较低，但东部贫困人口比例并不少。（宋扬，赵君.中国的贫困现状与特征：基于等值规模调整后的再分析［J］.管理世界.2015〈10〉：65-77.）城乡困难家庭社会政策支持系统课题组的调查数据显示，东部地区致贫主因是收不抵支、医疗负担重。（“城乡困难家庭社会政策支持系统建设”课题组.贫困概念的界定及评估的思路［J］.江苏社会科学，2018〈2〉：24-30.）张立东对江苏省农村低收入家庭的单维度贫困分析表明，健康贫困是苏南地区的主要类型。因病致贫是指“由于疾病及其损伤，导致人力资本缺乏和费用支出上升，而陷入贫困的现象，是健康贫困的集中表现”。（李华，高健.城乡居民大病保险治理“因病致贫”的效果差异分析［J］.社会科学辑刊，2018〈6〉：124-141.）因病致贫群体，因承担超出收入承受范围的医疗费用，并因患病失去劳动能力，难以获得可持续性收入，形成短期内难以破解的“贫困内核”。

已有健康扶贫研究主要侧重于分析新农合和城乡大病医疗保险等医疗保障制度缓解因病致贫的效果。“新农合”有效提升了居民抵御疾病风险的能力，但因医疗费用逐年上升，自付部分仍然是贫困家庭的严重负担。另外，已有研究较多关注政府在反贫困中的作用，相对忽视乡村内部和贫困对象破解健康贫困的主体性与脱贫发展能力。因此，本文重点关注因病致贫群体的贫困治理，阐释发达地区利用现有文化、资源等内源性力量，激发乡村脱贫的内在动力。

二、数据分析

本文采用问卷调查与结构化访谈相结合的方式收集资料，共发放问卷210份，回收有效问卷167份，问卷有效回收率为79.5%。此次调查对象有男性93人（55.6%），女性74人（44.4%）。年龄区间为16~89岁，平均年龄为48.54岁。调查显示，家庭月收入方面，6000元以上的样本居多，占样本量的41.3%，而家庭月收入1500元以下的样本较少，仅占样本量的3%。数据表明，江阴市贫困户已摆脱生存型贫困，属于消费型贫困。44.9%的被调查对象月支出超过6000元，家庭收入支出大于收入。自费医疗支出超过20000元的家庭占样本总量的56.3%，而江阴市贫困家庭的平均年收入仅为11960元，自付医疗支出是贫困家庭致贫的主因。

调查显示，致贫疾病类型主要分为三类：其一，花费较大的重大疾病、恶性疾病，如恶性肿瘤等。其二，治愈周期较长的慢性疾病，如糖尿病、尿毒症等；或同时患有重大疾病和慢性疾病，如白血病、尿毒症、股骨头坏死、病毒性肝炎等。其三，遭遇车祸、工伤等意外伤害。因病致贫户中患慢性病的贫困户比例最高，占样本总数的44%；其次是患有重大疾病，占样本总数的39%。从各村（社区）来看，慢性病和重大疾病是导致贫困的主要因素，这类疾病的医药费用自付比例较高，远超贫困家庭的收入水平。异地就诊导致部分贫困户无法享受新农合等医疗保险的报销制度，额外产生的交通费、住宿费等隐性支出，也增加了贫困家庭的支出。巨额医疗费用与患病后劳动力下降等因素耦合交织，造成因病致贫的恶性循环。

三、村级医疗互助的应用

降低自付医疗支出部分有助于贫困户顺利脱贫。基于此，江阴市长泾镇率先采取“村委主办、村民共享、平台服务”模式，优化村级医疗互助形式，降低群众自付医疗费用比例，减轻居民医疗负担。

（一）村级医疗互助的实施背景

现行基本医疗保险制度难以满足广大村民对更高水平医疗保障的期望。一是医保筹资增长缓慢。城乡居民医疗保险制度采用政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，其中政府财政支出为主体，占筹资总额的75%以上。随着医保覆盖范围的扩大，参加医保人口基数逐渐增大，地方政府财政压力较大。二是报销比例提升困难。城乡居民与职工医保的标准差距较大，新农合医保报销比例一直停留在50%左右，一些疾病和药品尚未纳入新农合报销范围，群众自付医疗费用支出压力较大。与此同时，医疗报销过程中存在精准性不足、医疗费用报销的经办和管理手续复杂等问题，因病致贫群体“使用”和“获得”保障的间接成本较高。三是补充机制作用不足。各级地方政府在基本医疗保障制度基础上，创新探索大病保险、医疗救助、临时救助等补充保障。实践过程中，大病保险按项目付费，容易产生“大病大治”“穷人补富人”等弊端；临时救助规范性不足、标准不统一，部分村民通过“哭闹、纠缠”等方式，获得反复补助；而一些村民则碍于情面不好意思张口，产生新的不公平。

（二）村级医疗互助的推进过程

为提高居民大病风险的承受力，长泾镇和平村延续农民的互助传统，率先成立村级医疗互助会。村级医疗互助会通过村民自筹资金，村集体资助、慈善资金捐助等方式，形成资金池。依托“福村宝医疗科技有限公司”的专业平台，给予自付医疗费用超过2000元以上的部分进行报销。村民自愿加入医疗互助会，个人出资20－100元不等，经济强村的筹资标准为人均200元，个人出资30元，村集体和企业赞助170元；经济薄弱村的筹资标准为人均100元，个人出资30元，村集体和企业赞助70元。村级医疗互助筹集的资金由村委会负责管理，专户储存、专款专用，用于村民医疗补助。医疗互助会是自治性、公益性的群众组织，对本村村民的医疗费用，特别是大病产生的医疗费用进行“二次”补助。

（三）村级医疗互助的显著成效

目前，“福村宝”村级医疗互助已覆盖江阴市212个村（社区）、97.7万人，并延伸至全国，覆盖7个省、1824个村，在减轻居民医疗负担、政府财政负担、提升治理能力等方面取得显著成效。一是减轻居民医疗负担。截至2019年底，江阴市用于村级医疗互助补助的资金累计达到1.6亿元，19.2万人次享受到补助，补助资金累计达到9200万元，个人单次最高补助5万元、累计最高补助8万元。个人自付超过2000元以上部分平均报销25.55%，1105个小病病种的保障水平平均提高8%，191个大病病种的保障水平平均提高20%。二是减轻政府的财政负担。“福村宝”村级医疗互助的多方筹资方式减缓了政府医疗保障支出压力，提升了社会闲散资金的利用率，也为一些有爱心的企业家搭建了开展慈善行为的渠道和平台。三是提升社会治理能力。村级医疗互助实践过程也是村庄整合社会资源、调动社会力量的过程。村集体精准聚焦因病致贫的内核，充分调动居民社会参与的积极性，每位村民支付微不足道的资金，可以为家庭成员的健康筹集一份安心与保障，既有利于村级医疗互助资金的扩容，也传承与弘扬了居民守望相助、互助共济的优良传统，增强了村庄共同体的社会凝聚力。

四、村级医疗互助的创新路径

村级医疗互助激发了村民参与公共事务的活力，分析“福村宝”村级医疗互助的具体实践，发现其路径创新体现在村庄内部创新、数据互联、服务外包等方面。

（一）内部创新：村级医疗互助的组织基础

目前，政府主导的、自上而下的扶贫动员结构和机制在扶贫工作中发挥了重要的作用，但也引发了一系列问题，如扶贫效率不高、贫困人口被动等待政府帮扶等。村级医疗互助是由村庄内部主导、第三方专业化平台共同运作。村级组织充分发挥其嵌入村庄社会、熟悉农民的生产生活优势，精准识别因病致贫的居民，利用社会慈善资金、农民互助资金等进行动态救助。这一举措从乡村内部出发，提升了村民之间的互助行为，增强了农民抵御因病致贫风险的能力，调动了村级治理的积极性，构建了以村庄为主导的扶贫机制。乡村内部重视还体现在村级集体经济为村级医疗互助资金兜底。江阴市村级集体经济发达，2018年村级总资产约380亿元，村均收入1398万元，可为村级医疗互助资金提供长期而稳定的支持，保障以村庄为本位的医疗互助顺利实施。个人缴费是村级医疗互助运行的基础，即享受村级医疗互助的前提是以家庭为单位加入医疗互助会。实践表明，破除贫困治理的瓶颈需要充分释放乡村内部的内生性力量，充分发挥农民的主体地位，如此才能有效承接反哺农村的各类发展资源，提升政策发力的精准性与有效性，实现政府、社会和市场三种力量的有效整合。

（二）数据互联：村级医疗互助的技术支撑

村级医疗互助发挥了预防风险、抵御贫困的积极效应，村民、村集体与社会力量，通过个人之间的费用再分配机制来共同抵御疾病风险。社会力量“互济”实现了三种关系的平衡：即健康者与患者之间的互助平衡、较高收入者与较低收入者间的平衡、支付保障费用的成员与不需要支付保费的家庭共同保险成员之间的互助平衡。（随学礼.互助原则还是竞争机制［J］.经济社会体制比较研究，2012〈4〉：56-65.）村级医疗互助得以顺利开展的技术支撑是互联网和大数据技术，村级医疗互助运用大数据等信息优势，综合归并分散在各部门的数据资源，打破部门之间的信息壁垒，实现数据信息的跨部门互通。把精准的居民医疗支出情况作为开展二次医保报销的前置条件，利用大数据，快捷迅速比对信息、核实提供救助功能，缩短报销的审核周期。在明确救助标准和实施范围基础上，根据实际使用情况，实现分类分层施保、重点突出、兼顾一般。数据互联实现了对因病致贫群体的精准捕捉与核实，快速报销等，确保医疗支出的有效性和真实性，改变了以往社会救助中的“骗保”“人情保”“关系保”“重复保”等不良现象，减少了村民跑腿报销、人工审核等复杂、繁琐程序，降低了村民获得补助的交易成本。

（三）服务外包：村级医疗互助的专业运行

专业化管理是村级医疗互助高效运行的保障。依托“福村宝”进行村级医疗互助的方案设计、在线运营、报销服务等。福村宝以疾病标准化分组（DRGs）作为村民医疗费用报销核算的基础，将村民所患疾病、治疗方法等标准化，并结合基金收入情况，设定每一组标准化的疾病报销标准，做到“同病同补”，即对于两个村民的疾病诊断和治疗都在同一个DRGs分组内，村民的治疗花费都按照基金收入情况报销相同的金额，不受医院地点的限制。“同病同补”既实现了基金补贴的横向公平，又推动分级诊疗，鼓励居民选择本地医疗机构和费用合理的机构进行治疗。依托DRGs和信息化平台，村级医疗互助的二次报销具有“审核快、跑腿少，周期短、低成本”等优势；各类病种补助额度设定科学合理，做到“一个标准一视同仁、只认标准不认人、只认病种不认医院”，实现了“只补助合理费用、不补助高消费”的管理目标。村级医疗互助利用市场手段破解因病返贫难题的实践探索，实现了医疗救助的效能化，满足了群众提高医疗保障水平的要求。

五、结论

健康扶贫既需建立由政府为主体的基本医疗保障体系，单位和个人购买商业医疗保险的补充医疗保障体系，还需充分调动村庄内部、村民、企业等社会力量广泛参与。村级医疗互助有效整合政府—市场—社会三类主体的协同作用，依托东部地区发达集体经济和互联网技术，形成更具区域特性、弹性和适应性的精准扶贫新模式。其特点是以村民互济原则筹资，以专业化服务为支撑，以DRGs为管理工具，运用“互联网+”技术，在基本医疗保险报销的基础上对村民自付医疗费用部分进行二次报销，以此降低农村居民自付医疗费用的支出比例，为“健康扶贫”提供新路径。

村级医疗互助构建了“政府担当、村民自愿、村集体扶植主办、社会赞助共建、专业水准服务”的乡村医疗互助有效机制。医疗互助运行过程中，各主体角色作用定位清晰、各司其职，有效阻断了因病致贫的再发生。政府引导村民间的互助行为，聘请第三方专业团队管理医疗互助资金的运行；村庄内部支持和村民间的互助合作，既彰显了“扶贫互济”的优良传统，又提升了个体和家庭应对重大风险的储备性预防和抗风险能力。互联网和大数据的运用，有效提高政府和村庄内部精准聚焦贫困群体的能力，通过线上线下的交互审核，精准捕捉救助对象信息，形成公开、透明、便捷、高效的报销程序。概言之，村级医疗互助跳出了政府“托底”思维，调动不同主体之间的关系，有效整合资源优势，推动多元治理主体共同参与扶贫治理实践。村级医疗互助正是有效整合了政府和乡村内部的两种扶贫力量，充分发挥乡村内部的内生性力量，并引入市场化力量，将贫困者与各种资源有效对接，粉碎其因病致贫的“内核”，打破因病致贫的恶性循环。

（作者单位：中共江阴市委党校）

【责任编辑：江辰】