摘  要  城市社区医养结合服务高质量发展的科学内涵包括医养服务资源高质量整合、医养服务流程高质量协同、医养服务需求高质量回应和医养服务环境高质量配套四个维度。现阶段，城市社区医养结合服务高质量发展的现实困境主要体现在“碎片化”资源整合不足、流程管理协同不足、需求满足精准性不足以及制度环境建设不足四个方面。新时代，推进城市社区医养结合服务高质量发展要着力于整合社区医养服务资源、优化社区医养服务管理流程、提升社区医养服务需求回应精度以及完善和革新制度环境。

关键词  城市社区；医养结合服务；高质量发展

“高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务”。推进高质量发展涉及经济社会发展全过程全领域。党的二十大报告提出，“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，推动实现全体老年人享有基本养老服务”。推进城市社区医养结合服务高质量发展是积极应对人口老龄化、实施健康中国战略的基础工程，也是实现“老有所养、老有所医”，满足老年人对美好生活需要的题中之义。当前，我国经济社会由高速发展向高质量发展转型，理性审视城市社区医养结合服务高质量发展的科学内涵、准确把握城市社区医养结合服务高质量发展困境、积极探寻城市社区医养结合服务高质量发展的实现路径，已然成为一项重大的时代课题。

一、城市社区医养结合服务高质量发展的科学内涵

城市社区医养结合服务是“在社区”或“由社区”供给的各类医养服务的总称，是实现“在地化”养老的关键。从根本上说，城市社区医养结合服务高质量发展就是要依托社区载体，坚持以人民为中心思想，以人民需求为导向，立足资源整合、流程协同、需求回应和环境配套四个维度，全方位推动医养结合服务高质量发展。

（一）医养服务资源高质量整合

医养服务资源高质量整合就是要立足医养资源优化配置大格局，有效激活社区内部、社区间、社区与社会间、社区与政府间以及政府与社会间相关医养资源，在对不同来源、层次、结构、内容的医养资源进行识别与选择、汲取与配置的基础上，于进退留转、取舍并举中把相互分离的医养资源整合为一个拥有独立利益又具有共同使命的医养服务系统，实现医养系统功能整体最优。这是实现城市社区医养结合服务高质量发展的资源基础。

（二）医养服务流程高质量协同

医养服务流程高质量协同涉及从资源配置到需求满足全过程。在资源配置阶段，医养服务流程高质量协同主要是指治理流程协同。在需求满足阶段，医养服务流程高质量协同主要是指服务流程协同。其中，治理流程协同是医养结合服务高质量运作的根本。一方面，完备的流程是高效运作的基础。医养服务治理流程主要包括人员、工具、子流程三大主要素。医养服务治理流程协同就是要从医养服务顶层流程架构开始形成三要素从端到端层级化的流程体系。另一方面，要进一步实现医养服务流程规范化和标准化，旨在保证流程运作的统一性和公平性。服务流程协同要求服务主体协同，服务内容多层次、多样化，在协同配合中实现社区医养结合服务有序高效供给。

（三）医养服务需求高质量回应

医养服务需求高质量回应就是要在老年群体需求导向下，立足区域老龄化发展形势和经济社会发展实际，以精准化供给为目标，基于医养需求的精准识别，在对不同老年群体、多样化、多层次医养需求进行精准分类的基础上，以需定供、以内容定结构，构建精准科学、符合区域发展实际的多层次、多样化医养康护一体化服务体系。在保障老年人生命健康的基础上，不断提高老年生活质量，维护老年生命尊严，提升老年生活幸福感。

（四）医养服务环境高质量配套

医养服务环境高质量配套是医养结合服务高质量发展的宏观保障。医养环境高质量配套就是要立足不断完善政治法律制度、社会经济制度、医养制度等，在实现经济持续健康发展和社会大局稳定中不断推进配套环境质量提升，为构建具有中国特色的、符合区域经济社会发展实际的社区医养结合服务发展道路提供扎实稳定的制度保障。

二、城市社区医养结合服务高质量发展的现实困境

2019年10月，国家卫生健康委等12部门联合印发了《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，提出强化“医”“养”衔接，推动医养结合延伸至社区；2021年5月，习近平总书记在中共中央政治局会议上指出，要加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系；2022年7月，国家卫生健康委等11部门联合印发了《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》。在党中央高度重视、各项政策积极引导鼓励的基础上，我国多城市纷纷开展了社区医养结合服务的实践探索，积累了经验也遭遇了困境。

（一）“碎片化”资源整合不足

社区医养结合服务资源涉及资金、人才、设施、信息等多方面，总体呈现“碎片化”的分散分布状态，具体表现为资金支持不足、专业人员缺乏、配套设施功能不足、信息渠道不畅等多方面。一是资金保障不足。社区医养结合服务发展资金主要源自财政投入、街道社区自筹以及社会筹资等渠道。在实践中，政府财政投入有限、街道社区自筹困难、社会筹资渠道狭窄且不稳定，制约了社区医养结合服务高质量发展。二是专业人才队伍建设不足。社区医养结合服务相关的医生、护士、康复治疗师、心理师、养老护理员、社会工作者等专业服务人才总量不足且流失严重，从根本上制约了医养服务的专业化、多样化、综合化程度，不利于社区老年人医养服务需求的有效满足。三是软硬件服务设施保障不足，适老化设施建设有待深入推进。从硬件方面来看，老旧小区无障碍环境、消防设施建设不足，生活设施的适老化、适残化改造广度不足；从软件方面来看，智能化应急保障设备配备不足等。

（二）流程管理协同不足

社区医养结合服务流程管理涉及不同层级的不同管理部门以及不同管理部门内部的资金、人才、设施、信息等多方资源。从横向来看，受我国现实国情影响，医养结合服务发展涉及民政、卫健、医保、财政等多部门。由于业务范围、管理结构、财务细分等方面的局限，管理部门化导致社区医养结合服务推进过程存在权责模糊、条块分割、管理困难等问题，流程管理协同问题比较突出。从纵向来看，一方面，社区层面医养结合服务机构未充分发挥社区首诊、家医巡诊、合理转诊动态机制的作用，垂直服务网络一体化流程管理协同不足，在很大程度上制约了社区医养结合服务供给效率和效能。另一方面，街道养老服务中心、社区站点以及辖区居家养老机构服务体系辐射链接和资源调配协同不足，不利于各类养老服务资源的充分利用和服务效能的充分发挥。

(三)需求满足精准性不足

社区医养结合服务需求满足精准性不足，主要体现在三个方面：一是社区医养服务需求信息不精准。鉴于人力、技术等多方面制约，尚未实现区域老年人能力评估和医养服务需求等养老信息的及时、动态汇总和共享，不利于医养服务供给侧和需求端的精准对接。二是社区医养服务对象识别不精准。目前，“医”方面主要集中在定期体检、社区坐诊或开展健康讲座等基础服务；“养”方面则集中在文化娱乐、餐饮服务等方面。可见，现阶段，社区医养服务对象定位倾向于生活能够自理的低龄老年人，而对高龄、失能、失智等刚性需求群体关注不足。三是社区医养服务供给内容不精准。目前，单纯的生活照料服务和有限的医疗服务对老年人缺乏足够吸引力，制约了老年人社区医养服务认同感、满意度和获得感，不利于社区医养结合服务的深入发展。

（四）制度环境建设不足

我国城市社区医养结合服务发展具有鲜明的“实践先行”的特点，这导致相关理论研究和制度供给滞后，从根本上缺乏基于制度标准的社区医养结合服务顶层设计制度体系和政策体系。具体来说，一是管理制度不完善。国家宏观层面对医养机构的服务标准、设施标准、收费标准、法律关系等方面未制定出统一的管理标准。二是医疗保障制度不完善。在多数情况下，现行医疗保障政策仅能报销因疾病产生的医疗费用；虽然部分地区先行试点长期护理保险，但我国尚未建立长期护理保险统一制度标准。三是社区医养服务人才培养制度和激励机制欠缺。社区医养服务人员“三低三高”（社会地位低、收入待遇低、学历水平低；流动性高、劳动强度高、平均年龄高）的现实瓶颈未能实现制度化解决。

三、城市社区医养结合服务高质量发展的实现路径

推进城市社区医养结合服务高质量发展就是要以提供“家门口的医养服务”为目标，以老年人需求为导向，在坚持政府主导、社会参与，区域统筹、综合施策，需求导向、因地制宜的原则下，整合区域医养服务资源、优化社区医养服务管理流程、提升社区医养服务需求回应精度、完善社区医养服务制度环境建设。在持续完善兜底保障的基础上，积极构建多元化、个性化、多层次的城市社区医养结合服务体系。

（一）整合社区医养服务资源

一是多举措筹集资金、全力保障各项医养政策落地落实。在确保各项财政投资、政策补贴落实的基础上，探索创新激励方式，积极鼓励社会资本参与社区医养结合服务建设和发展。二是加强社区医养服务人才队伍建设。积极拓展与专业院校联合培养、人才输送合作机制。同时，科学统筹调配区域内医生、护士、康复治疗师、心理师、养老护理员、社会工作者等专业服务人才，最大限度提供专业化、多样化、综合性的养老服务。三是深度开发挖掘区域内多方医养资源。引导有条件的医疗机构充分利用现有资源，提供健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期护理保险服务、生活照料等医养结合服务；鼓励医疗卫生机构依法依规在养老服务中心设立医疗服务站点，提供嵌入式医疗卫生服务；加强医养签约合作，建立日常医疗卫生服务与养老服务有机衔接融合工作机制和服务模式，开展基本公共卫生服务和医疗卫生服务。四是深入推进社区医养结合服务软硬件建设。在软件方面，持续推进信息化、智慧化建设，健全完善各级养老服务信息网络体系，有序推进智慧医养平台开发运用，实现区域范围内数据共享、信息互通，为实现社区医养结合服务供给侧和需求侧高效、高质对接提供信息平台支撑。在硬件方面，通过盘活存量资产、整合改造闲置资源、依托现有养老服务设施等途径，统筹规划集“医康养护教”于一体的养老综合服务联合体医养服务设施建设。同时，持续深入推进社区适老化、适残化改造。

（二）优化社区医养服务管理流程

优化社区医养服务管理流程必须立足区域经济社会发展整体水平，以服务对象为中心，从满足医养服务需求这一核心问题出发，对社区医养服务管理各环节进行总体架构和科学设计，构建面向服务对象的管理、业务、技术流程，不断规范和完善流程简化、流程规范、布局均衡的社区医养服务管理体系。优化社区医养服务管理流程，就是要打破传统职能管理藩篱，引入流程管理理念，从职能管理向“流程+职能管理”转变，消除管理部门化带来的工作隔阂，不断提高工作效能。为此，一是积极构建以街道综合性养老服务中心为支撑、社区站点服务为依托，辐射、链接辖区所有社区居家养老机构的服务体系。二是统一社区老年人能力综合评估标准及评估体系、医养服务评价标准及评估体系等指标体系，实现卫健、民政等部门间数据和信息系统对接、共享、互认。此外，按照“方便就近、互惠互利”原则，支持养老服务中心（站）与邻近的卫生服务中心（站）及周边康复、护理等接续性医疗机构强化协作，建立双向转诊服务机制和急诊急救绿色通道，实现医养服务无缝衔接。三是积极探索构建依托街道养老服务中心、立足社区养老站点，辐射、链接辖区社区居家养老机构的综合性医养服务体系。在合理统筹调配各类为老服务资源实践中，不断优化社区医养结合服务管理流程。

（三）提升社区医养服务需求回应精度

立足经济社会发展形势，正视有限医养资源现实，精准识别社区医养服务需求、精准定位社区医养服务对象、精准提供社区医养服务。一是精准识别社区医养服务需求。要充分开发和运用物联网、互联网、大数据技术，科学、持续开展城市社区医养服务需求摸查，准确掌握区域内老年人能力评估状况、服务需求状况等信息，宏观把握并精准识别社区医养服务需求动态变化。同时，要持续深入推进老年人电子健康信息档案建设，深化开发运用信息化养老服务平台，为推进社区医养服务精准化、智能化奠定基础。二是精准定位社区医养服务对象。大体而言，老年群体可以分为以下四类：身体健康（基本健康）且能自理的老年群体；虽患有疾病但未丧失自理能力的老年群体；失能、失智老年群体；低保、低收入、残疾人、计划生育特殊家庭、独居、空巢等特殊老年群体。为此，要正视医养资源有限的现实，精准确定服务对象优先次序，集中资源优势、在确保刚性需求群体医养服务优先得到满足的基础上，兼顾其他老年群体，并逐步扩大到全体老年人。三是精准提供社区医养服务。基于社区医养服务对象精准定位，社区医养服务精准供给应在保障基本服务的基础上兼顾差异性服务。其中，基本服务着眼于日常照护服务（衣食住行支援和护理、健康教育以及基础医疗卫生服务）和康复医疗服务（慢性病管理及预防、评定、治疗和训练）；差异性服务应着力于多样化照料需求，以更好地提升老年人生活质量和减轻家庭照护负担。

（四）完善和革新制度环境

一是发挥政府核心作用，完善医养服务制度顶层设计。政府要充分发挥行政力量优势，以医养融合、市场监督、底线保障等方面制度建设为抓手，为社区医养结合服务持续健康发展营造良好的制度环境。二是扶持社会组织参与社区医养服务，推进社会组织参与社区医养服务制度化建设。通过制度化建设不断夯实和凸显社会组织在社区医养结合服务中的重要地位。与此同时，积极动员低龄、健康老人参与社区医养服务行动，为构建政府与社会良性互动的社区医养结合服务格局提供制度基础。三是积极完善社区医养结合服务的市场供给机制。完善既有政府购买服务、民办公助、公建民营供给机制；深入推进上门服务“规范化”、居家改造“适老化”、资源供给“多元化”制度建设。此外，要直面“就医难、照护难、康养难”的现实问题，积极制定家庭病床服务制度规范，完善家庭病床医保结算办法；完善基层医疗卫生机构家庭医生上门服务考核激励机制；进一步优化长期护理保险制度，提升专业护理服务水平。

参考文献：

[1]李丹,李丽萍.社区医养结合养老服务高质量供给研究[J].中州学刊,2022(03):59-66.

[2]屈贞.高质量结合：城市社区医养结合的方向[J].卫生经济研究,2022,39(01):27-30.

[3]冯杰,郑泓.“健康中国”背景下社区“医养结合”发展的环境建设——基于英国社区整合照顾之PEST模型经验探索[J].太原理工大学学报(社会科学版),2019,37(06):87-96.

[4]杨哲,陈思思,陈永妍.社区医养结合服务参与主体行动逻辑及调适策略[J].中国管理科学,2023,31(04):218-227.

[5]梁笑笑,韦慧燕,万乐平,杨光媚,董海颖,何燕.社区居家智慧化医养结合服务模式评价指标体系构建[J].医学与社会,2023,36(02):24-30.

[6]李长远,张会萍.医养结合养老服务供给主体角色定位及财政责任边界[J].当代经济管理,2021,43(02):65-72.

本文系国家社科基金一般项目“西南地区农村互助养老服务模式的实证比较与对策研究”（编号19BSH170）和2019年度江苏省社会科学基金课题“江苏城市社区医养融合养老服务模式研究”（编号19SHD002）的阶段性成果。

（崔香芬系无锡职业技术学院马克思主义学院副院长、副教授、博士；邬宗明 刘 威无锡职业技术学院马克思主义学院）

【责任编辑：江锦】